Закон о доступном медицинском обслуживании, возможно, борется с собственным успехом.
Рекордное количество участников за последние два года привлекло на рынок больше потребителей. В то же время многие страховщики начали предлагать более мелкие сети врачей и больниц, отчасти для того, чтобы быть конкурентоспособными по цене.
Эта комбинация заставила некоторых пациентов изо всех сил пытаться найти доступного врача в сети или медицинское учреждение. Это может быть проблемой, особенно когда участники должны полагаться на неточные списки поставщиков от своей страховой компании.
Возьмем, к примеру, случай со страхователем из центральной Пенсильвании, который в январе упал и сломал руку и кость возле глаза.
Больница, которая оказала ей неотложную помощь, направила ее к ортопеду, рассказала Келли Альтхаус, страховой агент пациента, работающий недалеко от Рединга, штат Пенсильвания. Клиент Альтхаус часами звонил врачам-ортопедам, указанным в каталоге поставщиков ее нового плана медицинского страхования от страховой компании. Амбеттер Здоровье, национальный оператор, который в 2019 году начал предлагать планы ACA в Пенсильвании. По словам Альтхауса, несколько врачей заявили, что они не являются частью сети, несмотря на то, что они внесены в список компании. Потребовалось около 15 попыток, прежде чем ее клиент нашел врача в сети, который принял бы ее.
«Это было последнее, что ей было нужно, когда она уже чувствовала себя ужасно», — сказал Альтхаус.
Эта история повторялась ей несколько раз с января, когда начался новый плановый год. Ее клиенты «засыпали» ее звонками, заявив, что ряд врачей и других поставщиков не принимают страховку, даже если этот поставщик был указан в собственном справочнике плана. «Что меня шокировало, так это то, как многие офисы говорили моим клиентам: «Мы никогда не слышали об этой компании», — сказал Альтхаус.
Со своей стороны, представители Ambetter заявили в письменном заявлении KHN, что их сеть в Пенсильвании «соответствует нормативным стандартам или превосходит их».
Размер страховых сетей врачей и больниц, работающих по контракту, особенно в планах ACA, уже давно вызывает озабоченность. В последние годы страховщики склонны предлагать более мелкие сети, отчасти для сокращения расходов и контроля премий.
Проблемы возникают, когда пациенты не могут найти местных поставщиков медицинских услуг, входящих в сеть, и должны либо платить больше за помощь, не входящую в сеть, если это вообще предусмотрено их планами, либо ехать дальше, чтобы получить помощь в сети.
Так больше не должно было быть, после того как в этом году вступили в силу новые правила для решения таких проблем.
Во-первых, федеральные регуляторы снова проверяют, достаточно ли у страховщиков поставщиков. Это происходит после решение суда 2021 года что изменило Ход администрации Трампа устранить такой федеральный надзор.
Кроме того, новые стандарты «время и расстояние» вступил в силу, требуя от страховщиков предоставлять в пределах определенных расстояний по крайней мере одного поставщика услуг для каждой из множества врачебных специальностей. Например, в большом городском районе должно быть достаточное количество эндокринологов, чтобы по крайней мере 90% абитуриентов могли найти его в пределах 15 миль или 30 минут езды.
Тем не менее, страховые брокеры в нескольких штатах сообщили KHN, что у многих клиентов возникают проблемы с поиском сетевых поставщиков в различных планах медицинского страхования. Даже когда они это делают, пациенты в некоторых планах сталкиваются с «от четырех до пяти месяцев ожидания, чтобы увидеть врача первичной медико-санитарной помощи», сказал он. Трейси Макмилланпрезидент Marketplace Insurance Exchange, страховой брокерской компании в районе Даллас-Форт-Уэрт.
В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании страховщики должны «обеспечить достаточный выбор поставщиков». Но не существует единого общенационального стандарта того, что измерять для определения адекватности сети, и оба федеральные и государственные регулирующие органы имеют полномочия следить за планами.
«Эти обменные сети никогда не подвергались строгому контролю», — сказал он. Карен Поллитцстарший научный сотрудник КФФ.
Но в некоторых областях доступ по-прежнему ограничен, и даже сами стандарты могут быть недостаточно жесткими, говорят эксперты по вопросам политики и брокеры.
“У нас есть страховщики, у которых даже нет больниц в некоторых округах», — сказала Лорен Дженкинс, владелица Страхование коренных жителей Оклахомы, брокерская компания, базирующаяся недалеко от Талсы. «Как они вообще получают разрешение на пребывание в этих округах?»
По словам Поллитца, в районе метро не более 40 миль в поперечнике план теоретически может включать всего 10 врачей и три учреждения в сети и при этом соответствовать этим стандартам.
В Техасе, Северной Каролине и других частях страны на рынок ACA вышли новые компании, часто взимающие более низкие страховые взносы. У некоторых есть сети, «которые очень, очень крошечные», сказал Дон Хильке, владелец ClearBenefits Group в Дареме, Северная Каролина. Даже более крупные операторы либо сжимают свои сети, чтобы конкурировать по цене, либо регистрируют так много клиентов, что растягивают свои существующие сети.
В Техасе две небольшие страховые компании ушли с рынка, оставив оставшихся страховщиков без достаточного количества врачей, чтобы покрыть страхователей, которым пришлось искать другое покрытие, говорится в сообщении. Роннелл Нолан, президент и главный исполнительный директор Health Agents for America, членской ассоциации независимых брокеров. «Это оставило всех в рассоле».
Федеральные регуляторы предлагают больше изменений на следующий год, в том числе требование к страховщикам соблюдать стандарты времени ожидания встречи.
В этом году также было сделано больше, включая проверку сетей страховых компаний, сказал он. Эллен Монцзаместитель администратора и директор федерального Центра информации о потребителях и страхового надзора, входящего в Центры услуг Medicare и Medicaid.
Страховщики, которые считают, что в их сетях есть дефицит, теперь должны ежемесячно сообщать CMS о своих «добросовестных усилиях по заполнению этих пробелов» и о том, сколько жалоб они получают от потребителей по поводу доступа, написала она.
Монтц не сказал, сколько страховщиков потерпели неудачу, но отчет за декабрь из Счетной палаты правительства США отметили, что CMS обнаружила, что 243 из 375 страховых компаний, чьи медицинские или стоматологические планы были рассмотрены федеральными регулирующими органами в августе, не соответствовали стандартам адекватности сети. CMS сообщила GAO, что все планы в конечном итоге удовлетворяют требованиям или предоставляют «приемлемое обоснование того, почему они не могут соответствовать стандартам».
По его словам, создание сетей и обновление списков участвующих провайдеров создают постоянные проблемы. Жанетт Торнтон, исполнительный вице-президент по политике и стратегии AHIP, ведущей лоббистской группы в сфере медицинского страхования. К ним относится необходимость полагаться на поставщиков услуг для информирования страховщиков о переезде, выходе на пенсию или прекращении приема новых пациентов.
Вопросы о точности каталогов провайдеров сохраняются. Доктор Нил Буталадоцент Медицинской школы Университета Колорадо, обнаружил, что менее 20% из более чем 449 000 списков врачей имеют согласованную информацию об адресах и областях специализации в справочниках пяти крупных страховых компаний. исследовательское письмо опубликовано в Журнале Американской медицинской ассоциации 14 марта.
В иске, поданном в августе 2022 года в Окружной суд США Северного округа штата Иллинойс, утверждается, что сети поставщиков для планов Centene Ambetter «просто ложны и часто представляют собой просто копии справочников врачей из других источников».
Без точных справочников, в иске утверждается, пациенты сталкиваются с «задержками в лечении, невозможностью получить лечение, поездками к сетевому поставщику, который находится за сотни миль, и оплатой из своего кармана поставщикам, не входящим в сеть». Подобные обвинения включены в текущие судебные процессы впервые подан в 2021 году прокурором города Сан-Диего против трех страховых компаний Калифорнии.
Закон об отсутствии сюрпризов, который вступил в силу более года назад, требует от страховщиков обновлять каталоги своих поставщиков каждые 90 дней. По словам Монца из CMS, еще ни одна страховая компания не была оштрафована за то, что не обновила свою страховку. Закон также предусматривает, что, если с пациентов взимается плата за услуги вне сети из-за того, что они полагались на неточную информацию, страховщик может взимать с пациента только ставку в сети.
В октябре CMS опубликовала официальный запрос с просьбой прокомментировать, должно ли федеральное правительство создать свою собственную национальную базу данных поставщиков медицинских услуг, входящих в сеть, запрос, на который были получены сотни ответов как за, так и против.
Не было никаких указаний на то, будет ли такой план продвигаться вперед.
КН (Kaiser Health News) — это национальный отдел новостей, который выпускает подробные журналистские материалы по вопросам здравоохранения. Вместе с Policy Analysis and Polling KHN является одной из трех основных операционных программ в КФФ (Фонд семьи Кайзер). KFF — это благотворительная некоммерческая организация, предоставляющая нации информацию по вопросам здравоохранения.
ИСПОЛЬЗУЙТЕ НАШ КОНТЕНТ
Эта история может быть переиздана бесплатно (подробности).